منظومة التأمين الشامل الجديدة.. الرعاية الصحية وتوفير الخدمات الطبية مدى الحياة

وقالت منظومة التأمين الصحى الشامل: لا تشمل خدمات التأمين الصحى الجديد خدمات الصحة العامة والخدمات الوقائية وخدمات تنظيم الأسرة والخدمات الإسعافية والكوارث الطبيعية والأوبئة وما يماثلها من خدمات تختص بها أجهزة الدولة الأخرى.

وبحسب قانون التأمين الصحى الشامل تقسم محافظات جمهورية مصر العربية إلى ست مجموعات ليتم تطبيع المنظومة على مدار 15 عاما من بداية تطبيقها.

ويستمر حق المؤمن عليهم فى الانتفاع بخدمات التأمين الصحى المقررة وفقا للقوانين المعمول بها وقت صدور قانون التأمين الصحى الشامل رقم 2 لسنة 2018 حتى بداية التطبيق فى محافظاتهم واعتبار من تاريخ التطبيق بالمحافظة يوقف بالنسبة لهم العمل بكل من القوانين والقرارات على النحو المبين بالمادة الثالثة من مواد إصدار قانون التأمين الصحى.

ويحصل المؤمن عليه بقانون التأمين الصحى الجديد على 3 مستويات من الرعاية الصحية الأول هو خط الدفاع الأول ضد المرض ويهتم بالجانب الوقائى والإحالة وتعزيز الصحة ومكافحة انتشار المرض فى مرحلة ماقبل الإصابة به وتتولى العيادات والمرافق الصحية تقديم خدمات الرعاية الأولية وهى خدمات شاملة تهتم بصحة الفرد والمجتمع.

المستوى الثانى ويشمل مرحلة التشخيص للمرض وتتولاه المستشفيات باختلاف مستوياتها أما المستوى الثالث ويشمل مرحلة إعادة التأهيل للحالات المرضية الخاصة من المرض وتتولاه مراكز الكلى التخصصية مركز القلب والمراكز ذات الطبيعة المماثلة .

ويكون انتفاع المؤمن علية بأى من المستويين الثانى والثالث من خلال الإحالة من المستوى الأول إلا فى حالات الطوارئ وتتم الإحالة بين مستويات الرعاية الصحية المختلفة .

وتشمل خدمات النظام ما يلى: 

خدمات الرعاية الصحية الأولية، وهى: 

-     الكشف والعلاج لدى الممارس العام وطبيب الأسرة 

-     الكشف والمتابعة لدى الأخصائيين والاستشاريين بما فى ذلك ما يتعلق بالأسنان والأمراض المزمنة ومضاعفاتها

-     الرعاية الطبية المنزلية

-     الفحوص الطبية والمعملية اللازمة بكافة أنواعها 

-     الفحص بالأشعة العادية والموجات الصوتية وغيرها

-     الخدمات التأهيلية والعلاج الطبيعى والأجهزة التعويضية طبقا لقوائم المجالس الطبية المتخصصة بالهيئة .

-     الرعاية الصحية المتعلقة بالحمل والولادة والأطفال حديثى الولادة والرضع والأطفال قبل السن المدرسى .

-     الرعاية الصحية لطلاب المدارس والجامعات

-     برامج الرعاية الصحية للمعاقين وذوى الاحتياجات الخاصة.

ثانيا العلاج والإقامة بالمستشفى أو المصحة أو المركز الطبى المتخصص.

-     العلاج السريرى داخل الأقسام الطبية المختلفة بالمستشفيات وإجراءالعمليات الجراحية وأنواع العلاج الأخرى .

ثالثا خدمات أخرى 

-خدمات خاصة بالعاملين المستحقين للمعاش 

- الفحص الابتدائى للعاملين 

- الفحوص الطبية الشاملة والنوعية للتعامل مع العوامل المهنية والمخاطر الصحية والاكتشاف المبكر للأمراض

- التوصية بالإجازة المرضية للمصاب 

- تقرير شهادات العجز الناتج عن الإصابة أو المرض المهنى

- خدمات خاصة بالطلاب بمختلف مراحل التعليم ومنها: 

- الفحص الطبى الشامل عند أول التحاق للطالب وعند بدء كل مرحلة من مراحل التعليم 

- الفحص الطبى النوعى للطالب بصفة دورية 

- التوصية بالإجازة للمريض أو المصاب

- الكشف الطبى على الطلاب الممارسين للأنشطة الرياضية المختلفة لتقرير مدى لياقتهم 

- نشر الوعى الصحى بين الطلاب

خدمة الدواء:

يتم صرف الأدوية والعلاج الدوائى والكميائى وغيرة لكل ما تقدم من داخل وخارج المستشفيات وعلى مدار المدة اللازمة للعلاج

تقوم اللجان العلمية المتخصصة بالهيئة بتحديد المجموعات الدوائية أو أصناف الأدوية بالإسم العلمى أو التجارى وتصرف بناء على تذكرة طبية محررة من الطبيب المعالج يدوياً معتمدة بتوقيعة والأكلاشية الخاص به وتصرف من صيدلية العيادة أو من صيدلية القسم الداخلى أو أى من الصيدليات المتعاقدة بحسب الأحوال.

ويثبت حق المؤمن عليه فى السفر للعلاج خارج البلاد فى الحالات التى يستحيل علاجها بواسطة الخدمات المقدمة داخل جمهورية مصر العربية ويتوفر لها علاج بالخارج، وذلك من خلال تقارير فنية يتم اعدادها بمعرفة المتخصصين فى التخصصات المختلفة طبقا لطبيعة المرض تحت إشراف الإدارات المختصة بفروع الهيئة المختلفة.

وللهيئة الحق فى متابعة المؤمن عليه فى أى من جهات تقديم الخدمة الصحية حتى يشفى أو تستقر حالته أو يثبت عجزة وتكون إقامة المؤمن عليه فى الدرجة التأمينية لاشتراكه مع تحملة أو تأمينة الخاص فرق الإقامة فى الدرجات الفندقية الأعلى طبقا لاختياره.

وللمؤمن علية حق استرداد تكاليف علاجة خارج الوحدات المتعاقدة مع الهيئة إذا كانت حالتة المرضية طارئة ولها صفة الاستعجال بما لا تحتمل معة التأخير فى تقديم الخدمة العلاجية له على أن يقدم طلب إسترداد متى كانت حالتة الصحية تسمح بذلك وتكون الهيئة غير مسئولة عن كل ما يترتب من مضاعفات تنتج عن الإهمال أو الخطأ الطبى الذى يمكن أن يحدث فى هذه الحالة .

 تلتزم الهيئة بفتح منافذ لخدمة المؤمن عليهم بتوزيع جغرافى يكفى لأداء وظيفتها بدرجة عالية من الجودة .

تتولى وزارة التضامن الاجتماعى تحديد أعداد وبيانات غير القادرين بمن فيهم المتعطلين عن العمل غير القادرين وغير المستحقين أو المستفيدين لمدة استحقاق تعويض البطالة وكذلك كل فرد من أفراد أسرهم المعالين وفقا لمعايير وعناصر الاستهداف الموضوعة بمعرفة اللجنة المنصوص عليها وامداد الهيئة ووزارة المالية بتلك الأعداد لتتحمل الخزانة العامة أعباء اشتراكاتهم .

تحدد آلية قبول علاج حالات الطوارئ فى حالة عدم سداد الاشتراكات كالتالى :

يتم قبول علاج الحالة الطارئة لتقديم الخدمات الإسعافية والعاجلة إلى أن تستقر الحالة أو خلال الـ 48 ساعة طبقا للقرارات الوزارية المنظمة لذلك أيهما أقرب يتم بعدها تحصيل الاشتراكات المتأخرة وللمؤمن علية الحق فى الحصول على الخدمة بعد سداد الاشتراكات المتاخرة دفعة واحدة أو على أقساط وفقا لما تقررة الهيئة وفى الحالات التى يتعذر فيها سداد المتأخرات دفعة وأحدة لا بد أن يدعم طلب المؤمن علية بحث للحالة الاقتصادية والاجتماعية من الجهات التى تحددها الهيئة.